ハイリスク

この間の麻酔の話。

OPCAB後１か月ほどの高齢女性の上向結腸癌の麻酔を先週頼まれました。
CT見てみると血管の石灰化は激しいし、病棟での血圧はBPs180って・・・
labo data 見てみるとCrがジェットコースターのように上がり下がり。

⇒透析してるじゃんorz


ってなopeの麻酔を頼まれました。

血圧の管理が難しかったです。
まぁこの麻酔に限ったことではないんだけど、教科書で高血圧患者の麻酔では
・平均血圧を下げすぎない
　　∵臓器の自己調節能が高く設定されている
　　　　　→下げすぎると臓器虚血に陥るから
ってのを読んでたから、なるほど・・・ってわけで下げすぎないように下げすぎないように・・・

って頑張ってたら、気づいたら血圧めちゃくちゃ上がるし。
「アポらせるなよ」
って術やからグサッとくる指摘があるし。

まぁなんとかのりきりましたさ。
とりあえず、心外を回りだしたらこんなハイリスクの麻酔をしなきゃならないのかと思うと、先が思いやられるけど、あと3カ月あるからその間に少しは麻酔の勉強をしておこうかなと。

あの本買おうかな・・・。


明日の麻酔はPCI後。
最近こんなんばっか。

ハリーポッター

町のバス停の所にハリポタのポスターが貼ってあるのを最近よく目にします。
見たことがなかったから完結するなら見てみようと思って第１・２弾をTsutay●に行って借りてきました。

結構面白いですね。最初ら辺は少し興味があったけど、続編続編・・・って続くもんだから

「全部見るの大変だしな＝」

ってわけで興味ありませんスタイルとってたけど、いざ見てみるとおもしろかったっす。




この勢いで他にも見てみたかった映画をみてみようかなって思ったけど・・・
明日から通常業務に戻るから、夜更かしはやめときます。


明日は胃切。

高エネルギー外傷

2週間ほど前の話。

外科当直だった自分に連絡　
「バイクの転倒事故がきます」

前日に院内のJATECの講習会に参加していたので、１・２年目の先生にprimary /secondary surveyについて思い出しながらやろうかといって対応してました。

名前を問うと答えるし、痛いとこを聞くとそこをさわるし、目はちゃんと開けてる
この段階でGCSはE4V5M6だねって

primary surveyではA/BはOKって判断になったんだけど・・・
「やや呼吸回数が多くねぇか？　　胸にも擦過傷あるけど、胸郭の動きにトクには問題ないし、呼吸音は大丈夫・・・
でも・・・やっぱりいやないくつかの疾患が思い浮かぶわけだよね。

BP/HRは？問題なーし。SpO2もOK
末梢冷感もないし。

じゃ瞳孔は？瞳孔不動はない、対反は十分。

そんなこんなでオーダーしてた胸部と骨盤のレントゲンが登場。

撮影して写真を待ってる間にまだのこっていた着衣をとって、ログロールして背部とか目につきづらいとこを観察、目立った外傷はないね。

レントゲンできたから肺は？
「気胸とかはなさそうです！」
「よっしゃー」

secondary surveyでも特には問題なさそう・・・でも・・・

呼吸回数が増えてないか？

かなりのスピードでの店頭だから、頭から足先まで評価しないと。
vital安定しているからCTにいくか。


CTに行って、スキャン中は俺がプロテクター着けて中に、1.2年生はモニター室にいたんだけど・・・。
撮影終わってすぐなかに入ってきたよ。

写真は？って聞くと、モニター室の技師さんが「気胸がありますよ！かなりの!!」


「なぬ!?」

ってなわけで見ると気胸。
かなり虚脱してるから、すぐにドレナージしないと！！！


ってなわけで救急外来に急いで戻ってトロッカーの準備をさせましたとさ。




最初のレントゲンができた段階で、もう少しよく見てたら気付くものがありました。
肺尖部ははっきりはわからなかったけど、心陰影にそってうっすら透過性の更新している線がありました。
大丈夫そうですってことばに先入観をもってしまった自分に反省。。。

トロッカーを急いで入れたんだけど、この時もやっぱり病院ならではの問題があってね（涙）
自分は研修医上がりの3年目だから、自分だけでトロッカーを入れるとか侵襲の強い処置はやるのはちょっと・・・って看護師さんからいわれたのさorz

そりゃ、病院的な問題もあるわけだけど、レントゲンとってからCTとるまでの間のこの変化はやばいから外科の上級のDrが来るのなんてまってられないんですっていいましたさ。
で、自分でトロッカーをさくっといれました。
何を隠そう、前の病院でかなりの数（研修医としては）の処置をやってきたたまものです、スムーズに行きました。

CTで血気胸の所見だったので、26Frのダブルを準備してもらいました。乳頭よりやや下のレベルの中腋窩線上より背側に向かて入れました。

呼吸状態は改善しました。


結果よくなったからよかったけど、やっぱりあの胸写をもっとちゃんと読めてればっていう後悔がでてきます。

ドレーン抜去のタイミングは・・・
・100ml/day以下となったらOK　　と習った。
ちなみにopeとなるものとしては・・・
・100ml/h以上の出血が5時間以上続くもの
・短時間の間に1000ml以上の出血があり、かつ出血が持続
・空気漏出が著しいもの

と確かならった。もう一回復習しとこorz


ちなみにBojyarの本によると・・・心外術後再開胸の目安は・・・
・400ml/h以上が1時間以上
・300ml/h以上が2-3時間
・100ml/hが4時間

だってさ。



余談ですが、この患者さんをその後呼吸器外科にコンサルトして、エアリークが続いたってことでVATSとなったとさ。

これまでのこと

さて、二年間研修を終えたわけだけど、自分は何を身につけたかを考えてみる。

そもそも何を求めて前の病院に勤めていたか？
・外科医になりたかった
・だから知識より経験をもとめていった
・技術を身につけたうえでチャンスをものにしたい
・知識はそれにくっついてくるだろう

おおまかにいえばこんな感じかな。
で、結果はどうかというと・・・・・

救急の対応はそれなりにできるようになりました。CPAが来てもビビらないし、ちょっとヤバそうな(重症化しそうな)患者さんがきてもビビらないし・・・・

ただ、初期対応の後が問題なんですね。専門性をもっているわけではないからなんて言い訳は通用するわけもなく、医者である以上、救急疾患に携わりたいと思っている以上、専門じゃないからとかそんなんは言い訳にはならないなと感じる今日この頃。

ちなみに、心臓血管外科医としての歩み初めにえらんだびょういんですが・・・

救急車はぼちぼちくるし、この辺の病院のうちでは一番多くて、救急車を断らないらしいです。
でもですよ？

救急医の専門医がいない、さらには救急部がないってどういうことよ???

日中は研修医の1・2年生＋3－5年目の専攻医が救急対応します。俺も2年間野戦病院で鍛えられたからなんてことねぇぜ☆なんてそこまでの余裕はないけどまずまず対応しているけど・・・ちょっと大きい病院だとコンサルト先に難渋するんですね・・・
コンサルトしようとしてもその日のその科の対応医師が腰が重かったらよ・・・

ほんと、前線に立つとこういう気苦労がでてくるのっていやだよね。

ちなみに前の病院は今の病院の病床数の半分、スタッフは1/4以下です。
月曜から土曜まで普通勤務でした。
当直は50歳以下の先生は基本的に割り当てられてました。
わからないこと、コンサルトがあれば基本的に出てきてくれるし、見てくれました。

しょかいから愚痴になってしまってるけど、今の病院は（科によりけりだけど）もっとはたらけるんじゃないかと思ってしまうわけで・・・


うだうだいってもしょうがないから、自分は自分なりに働きましょう。
で、ステップアップするべ！！

序章

久々に記録を始めようと思います。自分が見たもの、聞いたもの、学んだもの、何か感じたものを残しておきたいと思って。
きっかけはウルフルズのベストアルバムをふと借りてきいたところから
「人生の今何章目～」っていうフレーズにふと考えたこと。
振り替えるために、そして先に進むために書いていこうかなと。


なんて真面目に書いた第Ⅰ投稿ww