はや一カ月半

心臓外科での仕事が始まってはや1カ月半が過ぎました。わかんねぇことがいまだに多くて非常に悩ましい日々を過ごしてはいるけど、ちょっとずつでも患者さんに還元できるようにはなってきている気がします。

手術はというと、最近はやっとRAとりをさせてくれるようになりました。こんなに雑でいいのか？と思ったら、やはりさらに上の先生から指摘される僕の指導医。いろんな先生のやり方を見たほうがいいなとすごく感じました。
術後管理は、まだvolumeの管理が難しいかな。うまくin/outのバランスを調整できてないときがあって、昨日の術後管理ではvolumeを高く評価しすぎて尿量確保のためにlasixを ivしたらむしろhypo volemiaの状態になってしまいまして・・・管理がまた難しくなってしまいました。患者さんはそのご落ち着いていますが、もともと血圧が低いせいもあってNAが必要な状態。CABG後だからある程度は血圧がほしいわけで・・・でもそろそろNAは切りたいし・・・。悩ましいです。refillingに入ればもっと安定してくるでしょうが。今日中にNAoffへ持っていきます。

さて、今日は雨。パソコンでもみてこようかな。macbook airを。

初めて

初めてSVGとりをしました。SVGってのは大伏在静脈という足の静脈で、冠動脈のバイパス血管として使うもののこと。初めての経験だからドキドキしてたけど・・・なんか気づいたら初めの皮切は先輩がしました・・・。で、そのあとのグラフトとりは自分がやりました。結構丁寧に教えてくださる先輩で、わからないところは丁寧に教えてくださいました。そのかいあってか、結構奇麗にとれた、ような気がします。といっても、速さは激遅だからね。。。。もっと腕を磨かなきゃいけないんです。
そんなどきどきした手術の術後管理中です。とても勉強になります。P=Q×SVR・・だっけな、中学の時に習った、電圧=電流×抵抗って感じ。もともとこれもほとんど勉強していなかったのに、まさか働き始めてからそういう知識がふと出てくる必要があるのかと思うと、やっぱり昔勉強しておけばよかったのかな、なんて。
ほか、ジャクソンリースも初めて使いました。ペースメーカーはもっとべんきょうしなきゃと思いました。日々勉強ですね。あぁ、花金が・・・。

心臓のお仕事

9月の末より１週間夏休みをもらって、高知にいてきた。法事で。すごい楽しい時間を過ごせたし、頑張ってる・頑張るよっていう報告をばぁちゃんはじめご先祖さんに報告できたのは良かったです。

で、10月３日よりとうとう心臓血管外科のお仕事が始まりました。
初日からTAR＋CABGっていうかなり大きめのオペでした。時間的には外科をやっているときと大きく差はなかったけど・・・でも集中して終えることができました(もちろん第二助手としてですが・・・)。
そこから怒涛の1週間が始まって・・・・

時は飛んで10月11日朝4時です。モービルCCUに乗ってu-APの方を迎えに行きました。とりあえずICUに入りました。自分が担当医です。気合いが入ります。明後日オペ予定となりました。
管理しっかり頑張るべ。

若い人の傷

今日は25歳の虫垂炎の手術でした。女性の方で、傷はやはり残したくないと。
救急外来でコンサルトされてから数日、会話もかなりしたうえで手術については正直怖いってのも聞いてたし、今回も手術は本人てきには希望されてなかったわけで。結果的に手術をすることになってお願いされたのが「傷はできるだけ小さく」と。
切開は臍にのみで行う単孔式の腹腔鏡下虫垂切除術。openでするのであれば経験があるにしても、腹腔鏡下の手術は自分は手が出せないから、カメラをするのみ。閉創も術者の先生がしました。結果的にそれなりに奇麗にまとまったから良かったですが・・・自分が扱う範囲ではないけど、手をだせなかったのがすげぇ悔しかったです。
もっと腕をみがいて自分で奇麗に治したい。ふとそう強く思ったopeでした。

英語の勉強

facebookを初めて、Liaという親友(?)と連絡が取れるようになりました。Liaってのは自分が5歳のときもろもろの事情でヨーロッパにいた時、しりあったアメリカ人夫婦です。大学1年の終わりの時に、バイトで金をためて単身アメリカに会いに行きました。15年ぶりの再会だったから、1週間の滞在期間はとても楽しかったです。ちなみに英語のみでのコミュニケーションでした。
その後連絡が取れなくなってしまって、かなり高齢だったこともあって心配してたけど・・・facebookで再び連絡が取れるようになりました。すげぇうれしくて親父にも伝えました。

で、今facebookでメールのやり取りをしているわけで。英語を再び勉強しようかなと思い始めてます。ってか始めてます。受験は大学入試センター試験のみだった自分にとって、とりあえず中学でならった英語位は・・・とおもって、中学の英語を復習中です。わからないです。難しいです。

なれてきたら日記も少しずつ英語で書くように頑張ってみようかな。って思案中。

怒らない技術

やっぱり、交通事故に遭って以降怒りやすくなったとよく言われてました。前頭葉の傷があるので性格変化はやはり少なからずあるものなのかなと・・・。それだけではないと思うけどストレスとかもかかっていたこともあってその辺も影響してるのかな。
いろんな人に迷惑をかけている自分、そんな自分を反省すべく本を読んでみた。

怒らない技術

あ、なるほどなってことが結構書いていました。昔話をするわけではなく、ほんとに自分は怒りをあまり表に出さないタイプでした。怒ったっていいことねぇし、って。書いてある内容はまさしくそんなところで、俺はもともと怒りをセーブできていたのかなと思ったり、ため込んでいた結果今の状態になてしまったのか。
どちらにしろ、怒るってのは相当エネルギーと時間を浪費するものだってことにあらためて気付かされました。
この本を読んだことがきっかけでほんのちょっとでも自分人生が、周りの人の生活が、明るくなればいいなって思った。

CO2ナルコーシス

暇なはずの救急当直。でもやっぱり自分にはなにかついているんだと今日も思いました。

一通り終えた後で一息ついてたら「CPAになったひとがいます」って電話。

CPAになった人が来たじゃなくている??わけがわかんなかったけど、ダッシュで階段5階分を駆け下りていくと、CPR中。

もどったわけですけど、LKの術後でCOPDの方。どうやら熱発して意識はもうろうだったらしい。

septic、CO2ナルコーシス。

ここで復習した。
・CO2ナルコーシスではCO2の補正はゆっくりすること
　∵CO2いっきに補正⇒アルカローシス⇒低K⇒ショック、心停止に
・とりあえずはPaCO2100、PaO270位を目安にFを計算して呼吸器設定
　SIMV（15×360）+PS(10)
・EGDT
　１㍑/30minでdiv

などなど

呼吸器管理も、ちゃんとこの前勉強したはずだけどまた忘れてます。

いつ何時も勉強ですね。

時間の使い方

オフの日ってのはないけど、オフの時間ってのはある。
今の病院は土曜が休みだから、土日は自分の仕事が終われば帰れるっていう環境。
幸せです。

で、昨日は昼頃には仕事も終わって家に帰りました。さて、何をしようか・・・と考えてたらいつのまにか寝てました。確かに最近は睡眠不足のような感じもしてました。目覚めたのは夕方。そのあとは飯を食いに行って、今ハマってるハリーポッターの「不死鳥の騎士団」のやつを見て。

それでもまだ時間は22時だったので、そのあとは勉強しました。普段ゆっくりと本を読む時間はない、っていえば大ウソだけど、本を読もうとおもったから読んでました。あきたらちょっと英語のききとりなんかもしちゃったり。で、最後は医龍を読んで寝ました。

ほんとはもっと勉強しなきゃいけないから、勉強時間をもっととるべきだったのかもしれないけど・・・でも自分的には疲れない時間を過ごすことができました。
するべきことをするってのも大事だけど、体が疲れないってことを中心にした時間の使い方も大事だなって思った。

さて、今日はこの後何をするか。。。

リーダーのテンション

手術が長くなると、誰しも疲れてくるものです。疲れた時にその場のチームリーダーはどうあるべきか、最近ふと考えることがあります。もちろん、自分はまだまだ駆け出しだからリーダーになる、というよりもリーダーに従う、というよりついていく立場です。
これまで少ないなりに手術はそこそこ入ってきました。で、リーダー（執刀医）のテンションが手術の雰囲気を決めていくのを感じていました。

いま自分がついている上の先生は、ってか先生たちは・・・なんというか、疲れた時にこそ引っ張る、というよりもどんどん一人でいらいらし始めてまわりにあたるんですわ。今日も手術時間が4時間を超えてきたあたりからいらいらし始めて。。。

別に愚痴をいいたいんじゃなくて、チームってそんなんじゃないよな、って思って。自分は集団競技出身だからかもしんないけど、やっぱきついときこそってのが体に沁みてるんです。医学に同じようにあてはめんのは間違ってんのかもしれないけど、少なくとも今日の(今日に限らずだけど)手術はどっと疲れました。

少なくとも自分がしたってきた先生たちとは手術時間がたとえ10時間超えても「どっと」疲れるってことはなかったです。むしろ「ここちよい」疲れっていうか。

自分がチームのリーダーがなる日がきたら・・・自分がきつかったと思ったようなことはさせない、しないようになりたい、そんな風に思った。

ハイリスク

この間の麻酔の話。

OPCAB後１か月ほどの高齢女性の上向結腸癌の麻酔を先週頼まれました。
CT見てみると血管の石灰化は激しいし、病棟での血圧はBPs180って・・・
labo data 見てみるとCrがジェットコースターのように上がり下がり。

⇒透析してるじゃんorz


ってなopeの麻酔を頼まれました。

血圧の管理が難しかったです。
まぁこの麻酔に限ったことではないんだけど、教科書で高血圧患者の麻酔では
・平均血圧を下げすぎない
　　∵臓器の自己調節能が高く設定されている
　　　　　→下げすぎると臓器虚血に陥るから
ってのを読んでたから、なるほど・・・ってわけで下げすぎないように下げすぎないように・・・

って頑張ってたら、気づいたら血圧めちゃくちゃ上がるし。
「アポらせるなよ」
って術やからグサッとくる指摘があるし。

まぁなんとかのりきりましたさ。
とりあえず、心外を回りだしたらこんなハイリスクの麻酔をしなきゃならないのかと思うと、先が思いやられるけど、あと3カ月あるからその間に少しは麻酔の勉強をしておこうかなと。

あの本買おうかな・・・。


明日の麻酔はPCI後。
最近こんなんばっか。

ハリーポッター

町のバス停の所にハリポタのポスターが貼ってあるのを最近よく目にします。
見たことがなかったから完結するなら見てみようと思って第１・２弾をTsutay●に行って借りてきました。

結構面白いですね。最初ら辺は少し興味があったけど、続編続編・・・って続くもんだから

「全部見るの大変だしな＝」

ってわけで興味ありませんスタイルとってたけど、いざ見てみるとおもしろかったっす。




この勢いで他にも見てみたかった映画をみてみようかなって思ったけど・・・
明日から通常業務に戻るから、夜更かしはやめときます。


明日は胃切。

高エネルギー外傷

2週間ほど前の話。

外科当直だった自分に連絡　
「バイクの転倒事故がきます」

前日に院内のJATECの講習会に参加していたので、１・２年目の先生にprimary /secondary surveyについて思い出しながらやろうかといって対応してました。

名前を問うと答えるし、痛いとこを聞くとそこをさわるし、目はちゃんと開けてる
この段階でGCSはE4V5M6だねって

primary surveyではA/BはOKって判断になったんだけど・・・
「やや呼吸回数が多くねぇか？　　胸にも擦過傷あるけど、胸郭の動きにトクには問題ないし、呼吸音は大丈夫・・・
でも・・・やっぱりいやないくつかの疾患が思い浮かぶわけだよね。

BP/HRは？問題なーし。SpO2もOK
末梢冷感もないし。

じゃ瞳孔は？瞳孔不動はない、対反は十分。

そんなこんなでオーダーしてた胸部と骨盤のレントゲンが登場。

撮影して写真を待ってる間にまだのこっていた着衣をとって、ログロールして背部とか目につきづらいとこを観察、目立った外傷はないね。

レントゲンできたから肺は？
「気胸とかはなさそうです！」
「よっしゃー」

secondary surveyでも特には問題なさそう・・・でも・・・

呼吸回数が増えてないか？

かなりのスピードでの店頭だから、頭から足先まで評価しないと。
vital安定しているからCTにいくか。


CTに行って、スキャン中は俺がプロテクター着けて中に、1.2年生はモニター室にいたんだけど・・・。
撮影終わってすぐなかに入ってきたよ。

写真は？って聞くと、モニター室の技師さんが「気胸がありますよ！かなりの!!」


「なぬ!?」

ってなわけで見ると気胸。
かなり虚脱してるから、すぐにドレナージしないと！！！


ってなわけで救急外来に急いで戻ってトロッカーの準備をさせましたとさ。




最初のレントゲンができた段階で、もう少しよく見てたら気付くものがありました。
肺尖部ははっきりはわからなかったけど、心陰影にそってうっすら透過性の更新している線がありました。
大丈夫そうですってことばに先入観をもってしまった自分に反省。。。

トロッカーを急いで入れたんだけど、この時もやっぱり病院ならではの問題があってね（涙）
自分は研修医上がりの3年目だから、自分だけでトロッカーを入れるとか侵襲の強い処置はやるのはちょっと・・・って看護師さんからいわれたのさorz

そりゃ、病院的な問題もあるわけだけど、レントゲンとってからCTとるまでの間のこの変化はやばいから外科の上級のDrが来るのなんてまってられないんですっていいましたさ。
で、自分でトロッカーをさくっといれました。
何を隠そう、前の病院でかなりの数（研修医としては）の処置をやってきたたまものです、スムーズに行きました。

CTで血気胸の所見だったので、26Frのダブルを準備してもらいました。乳頭よりやや下のレベルの中腋窩線上より背側に向かて入れました。

呼吸状態は改善しました。


結果よくなったからよかったけど、やっぱりあの胸写をもっとちゃんと読めてればっていう後悔がでてきます。

ドレーン抜去のタイミングは・・・
・100ml/day以下となったらOK　　と習った。
ちなみにopeとなるものとしては・・・
・100ml/h以上の出血が5時間以上続くもの
・短時間の間に1000ml以上の出血があり、かつ出血が持続
・空気漏出が著しいもの

と確かならった。もう一回復習しとこorz


ちなみにBojyarの本によると・・・心外術後再開胸の目安は・・・
・400ml/h以上が1時間以上
・300ml/h以上が2-3時間
・100ml/hが4時間

だってさ。



余談ですが、この患者さんをその後呼吸器外科にコンサルトして、エアリークが続いたってことでVATSとなったとさ。

これまでのこと

さて、二年間研修を終えたわけだけど、自分は何を身につけたかを考えてみる。

そもそも何を求めて前の病院に勤めていたか？
・外科医になりたかった
・だから知識より経験をもとめていった
・技術を身につけたうえでチャンスをものにしたい
・知識はそれにくっついてくるだろう

おおまかにいえばこんな感じかな。
で、結果はどうかというと・・・・・

救急の対応はそれなりにできるようになりました。CPAが来てもビビらないし、ちょっとヤバそうな(重症化しそうな)患者さんがきてもビビらないし・・・・

ただ、初期対応の後が問題なんですね。専門性をもっているわけではないからなんて言い訳は通用するわけもなく、医者である以上、救急疾患に携わりたいと思っている以上、専門じゃないからとかそんなんは言い訳にはならないなと感じる今日この頃。

ちなみに、心臓血管外科医としての歩み初めにえらんだびょういんですが・・・

救急車はぼちぼちくるし、この辺の病院のうちでは一番多くて、救急車を断らないらしいです。
でもですよ？

救急医の専門医がいない、さらには救急部がないってどういうことよ???

日中は研修医の1・2年生＋3－5年目の専攻医が救急対応します。俺も2年間野戦病院で鍛えられたからなんてことねぇぜ☆なんてそこまでの余裕はないけどまずまず対応しているけど・・・ちょっと大きい病院だとコンサルト先に難渋するんですね・・・
コンサルトしようとしてもその日のその科の対応医師が腰が重かったらよ・・・

ほんと、前線に立つとこういう気苦労がでてくるのっていやだよね。

ちなみに前の病院は今の病院の病床数の半分、スタッフは1/4以下です。
月曜から土曜まで普通勤務でした。
当直は50歳以下の先生は基本的に割り当てられてました。
わからないこと、コンサルトがあれば基本的に出てきてくれるし、見てくれました。

しょかいから愚痴になってしまってるけど、今の病院は（科によりけりだけど）もっとはたらけるんじゃないかと思ってしまうわけで・・・


うだうだいってもしょうがないから、自分は自分なりに働きましょう。
で、ステップアップするべ！！

序章

久々に記録を始めようと思います。自分が見たもの、聞いたもの、学んだもの、何か感じたものを残しておきたいと思って。
きっかけはウルフルズのベストアルバムをふと借りてきいたところから
「人生の今何章目～」っていうフレーズにふと考えたこと。
振り替えるために、そして先に進むために書いていこうかなと。


なんて真面目に書いた第Ⅰ投稿ww